Voici quelques publications du Dr André Célerier

CONSEILS CONCERNANT LES TRAITEMENTS PAR LASER

LASER ENDOVEINEUX

 

 

Conseils pour  le  traitement  des  varicosites  par  laser

 

PRINCIPE

Il consiste à émettre une lumière de longueur d'onde déterminée 532, 810 ou 980 nanomètres dans notre cas, qui va être absorbée essentiellement par l^'hémoglobine du sang et peu par la mélanine (elle détermine la couleur de la peau). La loi de conservation de l'énergie va faire que celle-ci absorbée essentiellement par le globule rouge va stimuler une augmentation modérée de température. Cette photothermolyse est sélective et n'intéresse que le vaisseau et un peu la pigmentation cutanée ; ce qui n'aura pas la couleur ne prendra l'énergie qui est réfléchie.

Ce chauffage va léser l'endothélium qui tapisse le vaisseau avec coagulation immédiate du sang ; il s'agit donc d'une sclérose « thermique » alors que la sclérose conventionnelle est « chimique ». Surajoutée aux vaisseaux déjà sclérosés, elle stimule un effet de synergie et permet de scléroser des télangiectasies de calibre inférieur à l'aiguille de 300 microns, la plus petite que l’on peut utiliser actuellement.

Il n'est pas concevable d'être efficace sans avoir sclérosé les varices en amont préalablement et donc avoir pratiqué un bilan phlébologique complet. En effet, ces petits vaisseaux, préjudice esthétique souvent motif de consultations, sont la « partie émergée de l’iceberg ». Une maladie phlébologique peut se dégrader sur le front esthétique et/ou fonctionnel.

L’association des deux traitements conduit à un résultat amélioré de 50 % en deux fois moins de séances comparativement à la seule sclérothérapie. Il faut un minimum de trois mois après la dernière séance pour juger du résultat définitif. C’est pourquoi nous proposons de faire une séance à ce terme. Le traitement des petits vaisseaux inférieur à 300 µm (0,3 mm) inaccessibles à nos aiguilles évite qu’ils constituent les récidives des années suivantes d’ou un résultat plus prolongé diminuant par deux le nombre de séances les années suivantes. Celui-ci reste variable cependant en raison des facteurs exogènes pesant sur l’évolution de cette maladie (Facteur de 1 à 3). Il s’agit le plus fréquemment de l’absence de contention même anti-fatigue, le poids et la cellulite, le contexte hormonal (traitement substitutif, contraception, ménopause). Nous conseillons un suivi régulier (tous les six mois à un an) et de traiter au fur et à mesure que de nouveaux vaisseaux apparaissent. Pour pallier a la douleur, un anesthésique local est introduit avec le sclérosant.

Merci de signaler toute allergie aux anesthésiques locaux.

EN PRATIQUE

Nous effectuons d'abord la sclérothérapie puis enchaînons ensuite avec le laser sur la même séance ; en général trois voire quatre séances sont suffisantes au total ; elles sont espacées en moyenne d'un mois, car c'est la durée habituelle des fines petites croûtes qui peuvent survenir sur les zones où la peau est plus fine. Au pire, le laser est aussi sensible que la sclérose en général. Le port de lunettes de protection est obligatoire pendant la séance ; à son terme, le médecin vous demandera de les enlever. A part la piscine le jour même, les patients mènent une activité normale. La contention est nécessaire car elle accompagne le plus souvent la sclérothérapie. Pour le visage, les précautions sont identiques.

APRES LA SEANCE IL FAUT EVITER

Le soleil : Il est à éviter comme les UV dans le mois qui suit le traitement si l'exposition est intensive. On recommande un écran total (Photoderm 100) sans auto-bronzant dans les suites du traitement lorsqu'on s'expose. La piscine qui peut irriter à cause du chlore dans les 48 heures.

LES EFFETS INDESIRABLES

Le traitement par la lumière est un traitement anodin puisque l'on n'injecte rien. Il peut survenir exceptionnellement des petites brûlures.

Les croûtes se voient dans 10-30 % descas et tombent en trois semaines en moyenne. Il ne faut pas les gratter, on se contente d'hydrater la peau car un érythème peut survenir avec sensation de coup de soleil localisé qui dure moins de 24 heures. Nous recommandons d'utiliser la BIAPHINE ou du DEXERYL en cas d’allergie dans ce cas pour la première journée en l'appliquant deux à trois fois avec un délai de 3 heures entre chaque application. La peau peut se dépigmenter transitoirement ; suivant la couleur de peau, la dépigmentation peut persister quelques mois (par absorption de l'énergie par la mélanine). Ces hypopigmentations régressent toujours en deux à six mois au niveau d'énergie que nous utilisons. Cependant les lasers infra-rouge ne dépigmentent pas. On évitera donc les auto-bronzants ou la surexposition solaire qui va renforcer le contraste de pigmentation. Il s'agit des mêmes précautions que la sclérose qui elle, peut au contraire, hyperpigmenter la peau.

LE REMBOURSEMENT

Malgré son efficacité et le coût du plateau technique exigeant plusieurs types de laser, ce traitement n'est pas remboursé par la sécurité sociale et est par conséquent hors nomenclature sauf pour las angiomes plans.

AUTRES INDICATIONS

Ce sont la couperose et l'érythrose du visage ou du thorax, les taches rubis, Les angiomes plans ou « taches de vin », les cicatrices rouges angiomateuses, les taches brunes.

SUR LE VISAGE

Les indications sont identiques que les membres inférieurs. Les pressions veineuses étant négatives dans le système veineux au dessus du plan du cœur, la coupe rose est moins réfractaire que sur les membres inférieurs. Les résultats sont donc plus rapides que pour les membres inférieurs. Les paramètres lasers sont pour cela diminués (puissance).

Il faut éviter l’exposition solaire dans les 15 jours suivant le traitement. Plusieurs séances sont nécessaires, souvent trois. La peau reste un peu érythémateuse pendant 48 heures et est traitée par Biaphine° 4 fois / J. Les croûtes sont exceptionnelles. Un traitement régulier annuel est souvent nécessaire en une séance pour traiter de nouveaux éléments. Il est recommandé ultérieurement un écran total afin d’éviter les récidives.

SUR LES ANGIOMES PLANS (TACHES DE VIN)

En raison de la forte densité en vaisseaux, ces traitements sont prolongés (10 à 15 séances). Plus sensibles, une crème anesthésique type EMLA est appliquée 1 à 2 H avant le geste laser. Votre médecin vous donnera une ordonnance particulière pour les suites du traitement. Dans ce cas seulement, il existe un remboursement à l’assurance maladie.

EN SAVOIR PLUS

Des informations sont à votre disposition sur ces sujets, demandez aux secrétaires qui vous fourniront un exemplaire pour la lecture en salle d'attente... GELEV (Groupement d’Etude pour les Lasers et l’Echographie Vasculaire) gelev.com, SFP (Société Française de Phlébologie) infoveine.org sont à votre disposition.

 

Le spectre de l'insuffisance veineuse superficielle est large, des fines télangiectasies inesthétiques aux varices tronculaires se compliquant de troubles trophiques et d'ulcères...

On distingue principalement les varices télangiectasiques, les varices réticulaires ainsi que les varices tronculaires et tronculaires accessoires, qui siègent le long des deux saphènes ou de leurs principales branches afférentes.

Tableau I. Classification des varices

Classification	Couleur	Diamètre (mm)	Profondeur (mm)
Télangiectasies rouges	Ecarlate	0,1 - 0,4	0,4
Télangiectasies bleues	Bleue	0,4 - 1,0	0,6
Veinectasies violacées Varices réticulaires	Violacée	0,6 - 2	0,6
Varices tronculaires et tronculaires accessoires	Bleue	0,6 - 4	0,7
	Bleue	> 3 mm	3 - >

Les télangiectasies correspondent à des dilatations intradermiques du plexus veineux sous-papillaire, consécutives à une hyperpression veineuse localisée et à une fragilité capillaire constitutionnelle. Elles sont presque toutes nourries par le reflux d'une veinule ou d'une veine variqueuse. Cette veine nourricière n'est pas toujours visible, car elle peut être perpendiculaire au plan cutané.

Les télangiectasies peuvent être isolées, en nappes, ou dessiner des arborescences en brindilles de genêt. Elles sont le plus souvent symétriques. Fréquemment associées à des altérations du réseau veineux profond, elles peuvent en être un "marqueur". Leur importance ne doit donc pas être sous-estimée. Occasionnellement douloureuses, elles n'entraînent généralement qu'une gêne esthétique, souvent très mal acceptée.

La couleur des télangiectasies dépend du calibre de la veinule dilatée (tableau I) :

- les plus superficielles et les plus fines forment un réseau très fin, rouge écarlate et surviennent principalement chez la femme. Elles ne s'atténuent guère lorsque la jambe est surélevée. Les télangiectasies essentielles progressives constituent une forme rare et extrême de ces fines dilatations veinulaires. Survenant chez des femmes d'âge moyen, des nappes télangiectasiques profuses s'étendent progressivement aux membres inférieurs, aux membres supérieurs et au reste du tégument ; - les dilatations plus importantes (mais inférieures à 1 mm) sont de couleur bleu foncé. Ces dernières sont souvent palpables, les veinules ectasiées soulevant l'épiderme.

La corona phlebectatica paraplantaris (varicosités télangiectasiques périmalléolaires et paraplantaires) est classiquement attribuée à l'insuffisance veineuse secondaire, mais survient aussi dans l'insuffisance veineuse primaire, dont elles signent la gravité potentielle.

Les varices réticulaires, de petit calibre (2-4 mm), hypodermiques, disposées en mailles de filet, siègent volontiers aux creux poplités ou à la face externe des MI. Elles nourrissent souvent des nappes télangiectasiques réalisant l'aspect de « pin maritime ». Leur retentissement hémodynamique et leur symptomatologie sont variables, mais habituellement peu importants.

La prévalence des télangiectasies est élevée puisqu'elles surviennent chez 83% des femmes et

51% des hommes, leur fréquence augmentant avec l'âge.

Le mécanisme physiopathologique des télangiectasies n'est pas clair. A l'histologie, des vaisseaux dilatés siègent dans un derme normal. Ils sont formés d'une seule couche cellulaire, leur adventice étant très fine. Leur trajet est tortueux.

Les facteurs aggravants sont controversés, mais certains acceptés par la plupart des auteurs: orthostatisme, chaleur, soleil, UV, menstruations, grossesse et hormonothérapie, obésité, traumatismes, radiothérapie, atrophie cutanée...

Une étude anatomo-clinique très détaillée de Böhler et Wienert (Aix-la-Chapelle) a été pratiquée sur des moulages époxydes de nappes télangiectasiques de cadavre. Les varicosités observées sont toutes en relation avec le système veineux seulement et les auteurs n'ont pas remarqué d'anastomose artério-veineuse.

L'ouverture d'éventuelles anastomoses artério-veineuses a en effet souvent été évoquée. La survenue de nécroses étendues lors de la sclérothérapie de télangiectasies pourrait s'expliquer par un shunt artério-veineux, tout comme la nécrose étendue de type artériel que nous avons observée lors d'un traitement au laser Nd-YAG.

Selon Sommer et coll. (Maastricht), les télangiectasies écarlates ont une PO₂ supérieure aux varicosités violacées. La différence de coloration dépendrait donc de l'oxygénation du sang et de la profondeur du siège du vaisseau. Les télangiectasies rouges correspondraient peut-être à une dilatation du versant artériolaire du lit capillaire, alors que les varicosités violacées proviendraient du versant veinulaire. Mais cela n'est pas démontré.

Dans l'immense majorité des cas, c'est avant tout l'hyperpression veineuse qui détermine la survenue des télangiectasies, la suppression du reflux pouvant à elle seule entraîner la régression, voire la disparition des télangiectasies. II faut donc toujours rechercher un reflux, une veine nourricière.

La localisation des télangiectasies a ainsi toute son importance. Celles de la face interne de la cuisse, du genou ou de la jambe signent souvent l'insuffisance d'une saphène interne, celles du mollet d'une saphène externe, alors que les nappes télangiectasiques de la cheville (comme la corona phlebectatica paraplantaris) peuvent être la manifestation d'un reflux profond plus sévère. Une simple connaissance des territoires anatomiques ne suffit pas à établir l'insuffisance d'une saphène ou du réseau profond, puisqu'il y a des "vols de territoire", sans compter les incompétences des perforantes, dont le diagnostic clinique est pour le moins hasardeux.

Le bilan clinique et ultrasonographique (Doppler au moins, duplex de préférence) est donc presque toujours indispensable avant tout traitement de varicosités, si l'on excepte quelques varicosités anarchiques de la face externe des cuisses par exemple. Les télangiectasies peuvent ne représenter qu'une gêne esthétique, mais on ne doit pas sous estimer leur rôle de "marqueurs", puisque souvent de fines varicosités révèle un trouble veineux plus important, superficiel et/ou profond. Un bilan méticuleux est donc nécessaire, aussi bien pour établir l'extension exacte d'une insuffisance veineuse tronculaire et choisir le traitement le plus approprié (crossectomie, éveinage, phlébectomies, sclérose...) que pour déterminer le terrain sur lequel surviennent des télangiectasies. La découverte d'un reflux superficiel ou profond permettra sa prise en charge précoce et convaincra plus aisément le patient de l'importance des mesures de prévention (même si celles-ci n'ont qu'un effet limité). Ce reflux sous-jacent expliquera également bon nombre d'échec du traitement des télangiectasies. Le coût du bilan n'est pas disproportionné face à son intérêt.

En conclusion, de simples varicosités ne doivent pas être considérées a priori comme un vulgaire problème esthétique, mais comme le marqueur potentiel d'une insuffisance veineuse plus importante, susceptible d'entraîner non seulement une dégradation quantifiable de la qualité de la vie, mais également des complications telles que troubles trophiques et ulcères.

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Laser Endo-Veineux (LEV)

Principe :

Le LEV ou (Laser Endo-Veineux) consiste à scléroser l’intérieur de la veine (endoveine) saphène interne, externe ou récidive par laser.

Le principe repose sur un cathétérisme de la veine abordée à un endroit précis par une piqûre avec une aiguille de 1,2 mm environ ne laissant pas de cicatrice.

Le cathéter est d’usage courant en navigation intra-vasculaire et permet l’introduction d’une fibre optique de 400 à 600 µm qui va véhiculer une lumière produite par un laser émettant une longueur d’onde précise de 980 nanomètres.

L’énergie lumineuse est absorbée par une molécule cible qui est l’hémoglobine du sang. Elle est ensuite transformée en chaleur. La température interne du vaisseau est évaluée à 60-70 °C, ce qui va induire une contraction des tissus, une dénaturation des protéines constitutives de la paroi veineuse ainsi qu’une photo- coagulation du sang. La modification des propriétés optiques du sang au fur et à mesure de la procédure, conduit à une limitation progressive de cette absorption énergétique, entrainant une auto-limitation de la production de chaleur. La veine se comporte comme une « gaine thermo-rétractable » par contraction du collagène de sa paroi avec un chauffage capable de s’auto-limiter lui même. Ce dernier est de plus contenu par l’injection d’anesthésique dilué autour de la veine, cette opération se réalisant sous échographie.

Conduite du traitement :

Une fois l’indication choisie (en alternative au stripping classique), vous serez pris en charge selon les mêmes modalités que le traitement chirurgical habituel soit :

• Consultation avec le chirurgien vasculaire qualifié aussi pour la navigation endo-vasculaire

• Bilan biologique voire radiologique pré-opératoire,

• Consultation avec l’anesthésiste en externe, au moins 48 heures avant l’hospitalisation,

• Electrocardiogramme et consultation cardiologique pré-opératoire éventuels,

• Marquage pré-opératoire du ou des membres traités 48 H à l’avance en consultation externe après rasage jusqu’au pubis compris si un abord chirurgical de crossectomie est prévu, vous en serez prévenu par le chirurgien,

• Procédure sous-anesthésie locale,

• Bandage fixe, bande Veinopress adhésive ou autre posé pour une semaine avec injection préventive d’anti-coagulant post-opératoire pour huit jours risque élevé,

• Hospitalisation : 24 H de surveillance,

• A la sortie contrôle échoscopique de la veine traitée et surtout du pôle supérieur pour éliminer

toute thrombose,

• Contrôle au huitième jour où les anticoagulants sont arrêtés avec dépose des fils de crossectomie si elle a été pratiquée.

Le suivi ultérieur est défini suivant les éléments restant à scléroser.

Résultats :

97 % d’occlusion veineuse à deux ans,

3 % d’échec ; les patients répondent alors à un second traitement à un niveau d’énergie plus élevé.

Affaissement des varices sous-jacentes dans le mois qui suit la procédure.

Effets indésirables :

• Allergie aux anesthésiques locaux,

• Brûlures théoriques, non décrites en pratique car le laser est sélectif et au fur et à mesure que le sang chauffe dans la veine, ses propriétés optiques évoluent vers l’imperméabilité et l’énergie n’est plus diffusée, ce qui explique l’absence de complication par rapport aux autres techniques de chauffage non sélectives (radiofréquence par exemple),

• Pigmentations réversibles sur le trajet de la veine lorsqu’elle est superficielle,

• Douleurs fugaces répondant aux antalgiques habituels.

Avantages :

1. Il n’y a pas de cicatrice ou si elles existent elles restent réduites au minimum (crossectomie dans le pli de l’aine et/ou phlébectomies complémentaires),

2. cette technique n’induit pas d’hématome ou de lésions nerveuses qui existent en pourcentage significatif avec les stripping classiques. Le geste étant nettement moins inflammatoire, le potentiel et donc le risque de récidive est nettement diminué (l’inflammation stimule la prolifération vasculaire pour la réparation des tissus),

3. Le délai d’interruption d’activité est réduit par trois en moyenne,

4. Les douleurs post-opératoires sont faibles ou nulles. Le coût global du traitement est réduit (anesthésie, chirurgie, arrêt de travail),

5. On ne traite que des segments veineux pathologiques en préservant des segments veineux fonctionnels ou qui vont le devenir après occlusion. C’est le but de l’écho-Döppler, qui va appréhender cette future situation hémodynamique.

En cas d’échec partiel, le traitement sclérosant sous échographie peut-être proposé avec efficacité dans la mesure ou une partie du reflux est supprimée.

Suivi :

Le contrôle régulier est indispensable de même que la sclérose des branches superficielles restantes, source de récidive.

L’hygiène veineuse est capitale puisqu’elle représente à elle seule la moitié de votre traitement (QS conseils).

Vous devez re-consulter suivant le rythme de récidive des branches veineuses qui est évalué par votre angéiologue traitant ; en général, il ne faut pas dépasser un an comme pour la chirurgie classique.